Guía de Medicaid para el autismo

Tener un hijo con autismo puede significar gastos adicionales para una familia. Puede haber costos relacionados con el seguro, la terapia, el equipo especial, el cuidado, entre otros. Medicaid es uno de varios programas que existen para aliviar la carga económica de las familias y facilitarles la atención que necesitan sus hijos. En esta guía, veremos cómo funciona Medicaid para el autismo.

Lo básico de Medicaid

Antes de ver cómo funciona Medicaid con el autismo, es importante entender lo básico de este sistema. Esto es todo lo que necesita saber:

• ¿Qué es Medicaid? - En pocas palabras, Medicaid es un programa federal y estatal diseñado para ayudar a las personas con ingresos bajos o limitados a pagar los costos de su atención médica. 
• ¿Cuántas personas lo usan? - Es la mayor fuente de financiamiento y ayuda económica para servicios médicos y de salud en los Estados Unidos: más de 70 millones de personas, casi una cuarta parte de la población, reciben algún tipo de ayuda de Medicaid.
• Datos y cifras - Según las estadísticas más recientes, Medicaid ayuda a cubrir los costos de alrededor del 50% de todos los nacimientos en los EE. UU. y ayuda con los costos de atención médica de más de 28 millones de niños. También puede ofrecer ayuda con ciertos servicios relacionados con el autismo.

¿Los adultos con autismo califican para Medicaid?

Sí. Los adultos con autismo pueden calificar para Medicaid, sobre todo mediante la elegibilidad por discapacidad y los programas de exención (waivers) que ajustan los servicios a sus necesidades.

Por lo general, los adultos cumplen los requisitos de Medicaid cuando tienen una discapacidad reconocida, como el autismo, que a menudo se comprueba a través del Seguro Social por Discapacidad (SSI/SSDI) o de una evaluación médica  . También deben cumplir las reglas estatales de ingresos y recursos.

Una vez que tienen Medicaid, los adultos con autismo pueden solicitar exenciones de Servicios Domiciliarios y Comunitarios (Home & Community‑Based Services, HCBS), como la exención 1915(c) para adultos con autismo (Adult Autism Waiver) de Pensilvania, que exceptúan ciertas reglas de Medicaid para apoyar la vida en la comunidad   . Las exenciones requieren:

• Un diagnóstico formal de autismo

• Necesidades médicas o funcionales equivalentes a un nivel de atención institucional

• Cumplir los límites económicos (p. ej., en PA, ingresos mensuales ≤ $2,829 y bienes ≤ $8,000)  

• A menudo, una edad mínima (p. ej., 21 años o más)  

Pasos para solicitar e inscribirse

1. Solicite Medicaid a través del portal de salud de su estado, la oficina del condado o por correo (p. ej., COMPASS en PA)  

2. Una vez aprobado para Medicaid, solicite la exención a través del condado o de la agencia de discapacidad correspondiente  

3. Pase por una evaluación de necesidades o funcional (p. ej., con las evaluaciones Vineland o ABAS)  

4. Una vez aprobada, empieza la inscripción en la exención; recibirá recursos como coordinación de apoyos y un plan de servicios personalizado según sus necesidades específicas  

Recursos disponibles mediante exenciones

Las exenciones de Medicaid pueden cubrir:

• Terapias conductuales y desarrollo de habilidades

• Empleo con apoyo y recursos vocacionales

• Relevo para cuidadores y apoyo familiar

• Tecnología de asistencia, modificaciones en la casa o el vehículo

• Habilitación diurna y residencial, transporte, consejería y terapias

Requisitos para recibir ayuda de Medicaid con el autismo

Para recibir ayuda de Medicaid con servicios de salud relacionados con el autismo, las personas deben cumplir ciertos criterios. 

Por lo general, las siguientes personas son elegibles para Medicaid:

• Niños de familias con ingresos menores a cierta cantidad, que varía de un estado a otro 
• Niños y adultos que califican para el Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI) por su discapacidad 
• Quienes pagan Medicaid mediante programas de compra de cobertura (buy-in) 
• Adultos que ganan menos del 138% del nivel federal de pobreza (FPL): estas personas forman parte de la 'población de expansión de Medicaid' y pueden calificar para beneficios alternativos mediante el Alternate Benefit Program (ABP)

¿Qué servicios de salud relacionados con el autismo cubre Medicaid?

Su plan de Medicaid puede cubrir una gran variedad de servicios de salud relacionados con el autismo. La siguiente lista incluye algunos de ellos. Sin embargo, es importante recordar que los planes varían de un estado a otro y de un caso a otro, así que para ciertas familias algunos servicios pueden ser más o menos difíciles de obtener.

• Pruebas diagnósticas 
• Evaluación neuropsicológica 
• Servicios de habilitación 
• Terapia de Análisis Aplicado de la Conducta (ABA) 
• Terapia física 
• Terapia de comunicación
• Terapia social
• Servicios de atención médica en el hogar 
• Medicamentos con receta

Cuando la ABA está cubierta, su plan por lo general la paga en más de un entorno. Muchas familias con Medicaid eligen la terapia ABA en casa con un RBT dedicado, que ofrece el mismo plan de tratamiento supervisado por un BCBA en el lugar donde su hijo ya vive y aprende.

Leyes importantes sobre Medicaid

Los detalles de Medicaid y de sus derechos para obtener servicios relacionados con el autismo pueden resultar confusos para muchas personas. Es importante conocer ciertas leyes clave, tanto a nivel federal como estatal, para entender mejor cómo funciona el sistema, entre ellas:

• La ley federal de Medicaid
• La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act)
• La Ley de Paridad en Salud Mental (Mental Health Parity Act)
• Los planes estatales

A continuación, explicaremos con más detalle cada una de estas leyes y cómo funcionan.

La ley federal de Medicaid

• ¿Qué es? - La ley federal de Medicaid establece que todas las personas menores de 21 años que cumplan los requisitos de Medicaid tienen derecho a los servicios EPSDT, siglas en inglés de Early Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos). 
• ¿Qué hace? - Gracias a esta ley, los estados deben cubrir todos los servicios e intervenciones necesarios relacionados con el autismo que califiquen como "asistencia médica", aunque no estén incluidos en la lista habitual del plan estatal. Esto ofrece muchas oportunidades para que los niños con autismo reciban la atención que necesitan.
• Ayuda adicional para el autismo - La ley federal también establece que los niños con autismo deben contar con una red adecuada de proveedores de atención. Si el estado no puede ofrecer esa red, se debe permitir que las familias salgan de la red y busquen atención en otro lugar, sin perder la cobertura de Medicaid.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

• ¿Qué es? -La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) se aprobó en 2010 y se le conoce comúnmente como "Obamacare". Esta ley obliga a varios planes y sistemas de atención médica, incluidos Medicaid y los Medicaid Alternate Benefit Programs, a cubrir todos los "beneficios de salud esenciales" (Essential Health Benefits). 
• ¿Qué hace? -Este término amplio incluye beneficios y servicios de salud mental para personas con autismo, incluidas la terapia del habla y la terapia social para niños con autismo.

La Ley de Paridad en Salud Mental

• ¿Qué es? - También existe la Ley de Paridad en Salud Mental, conocida como Mental Health Parity and Addiction Equity Act de 2008, que puede aplicarse en situaciones que involucran a personas con autismo. Esta ley garantiza que todos los planes de salud traten la cobertura de las condiciones de salud mental con el mismo nivel de atención y equidad con que tratan la cobertura de las condiciones de salud física. 
• ¿Qué hace? - Gracias a esta ley, no se les puede pedir a las personas que paguen más por los servicios de salud mental que por los servicios de salud física, y no se pueden imponer a los servicios de salud mental restricciones que no se impongan por igual a los servicios de salud física. 
• Ayuda para el autismo - Esto puede ser importante para las personas con autismo, ya que algunos planes podrían intentar ofrecer ciertos servicios, como terapia física o terapia ocupacional, a quienes han sufrido lesiones físicas, pero no ofrecer los mismos servicios a quienes tienen autismo. 
• Igualdad de derechos - La ley garantiza que los pacientes reciban un trato igualitario y que las personas con autismo tengan los mismos derechos que quienes necesitan servicios similares por otras razones. Por eso puede ser muy valiosa para las personas con autismo a quienes se les ha negado el acceso a ciertos tratamientos o intervenciones por considerarlos "no médicamente necesarios" sin una explicación o justificación suficiente.

Planes y mandatos estatales

• ¿Qué es? - Como se indicó arriba, Medicaid se regula tanto a nivel federal como estatal. Esto puede generar complicaciones, pero cada vez más estados avanzan en la misma dirección en cuanto a la cobertura de servicios de salud relacionados con el autismo. En los últimos años, muchos estados incluso han aprobado sus propias leyes y mandatos que exigen que las compañías de seguros y los planes estatales de Medicaid cubran los servicios relacionados con el autismo. Esto les da aún más protección y cobertura a las familias que viven con el autismo.
• Advertencias - Sin embargo, hay algunas advertencias que conviene tener en cuenta. Cada estado es diferente, con sus propias reglas y enfoques sobre los servicios de salud relacionados con el autismo, y algunos apoyan más que otros a las familias que viven con el autismo.
• Las condiciones varían - Estados como California y Nueva York, por ejemplo, ofrecen mucho apoyo y facilitan obtener intervenciones para el autismo a través de Medicaid. Incluso ofrecen subvenciones y otros beneficios a las familias. Otros estados pueden ser más controladores y estrictos, con límites de edad específicos o topes en la cobertura del autismo.
• Más información - Es importante comunicarse con las autoridades de su estado, así como hablar con su aseguradora y su proveedor de atención médica, para saber más sobre lo que le corresponde a usted y a su familia a través de Medicaid, así como sobre otros beneficios que podrían estar a su disposición.

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